МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И КУРОРТОВ
КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ
от 25 сентября 2013 г. № 2-КК

О ВЕДОМСТВЕННОМ И ВНУТРЕННЕМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА ПО СОБЛЮДЕНИЮ
ПОРЯДКОВ И СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОРГАНИЗАЦИЯХ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

В соответствии со ст. 89, 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", с Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности", в целях совершенствования системы управления качеством медицинской деятельности, организации мониторинга внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и обеспечения прав пациентов на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в медицинских организациях Кабардино-Балкарской Республики приказываю:
1. Утвердить:
Положение о ведомственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности по соблюдению государственными учреждениями здравоохранения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в организациях здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики (далее - Положение в ведомственном контроле) (приложение № 1 к настоящему Приказу).
2. Рекомендовать руководителям государственных учреждений здравоохранения, подведомственным Минздраву КБР использовать при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности:
2.1. Положение о системе внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, оказываемой в организациях здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики (далее - Положение о внутреннем контроле) (приложение № 2 к настоящему Приказу);
2.2. Методику проведения контроля качества и безопасности медицинской деятельности, оказываемой в организациях здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики (далее - Методика) и форму "Карта внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности" (приложение № 3 к настоящему Приказу);
2.3. Карту контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий (приложение № 4 к настоящему Приказу);
2.4. Форму "Журнала внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности" (приложение № 5) и инструкцию по ведению журнала.
3. Отделу контроля качества и безопасности медицинской деятельности Минздрава КБР (А.В. Ахохова):
3.1. Оказывать организационно-методическое содействие подведомственным Минздраву КБР учреждениям здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики по совершенствованию системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
3.2. Осуществлять проверочные мероприятия подведомственных Минздраву КБР учреждений здравоохранения в рамках полномочий посредством плановых и внеплановых документарных и (или) выездных проверок в установленном порядке. Принимать меры по контролю за устранением выявленных нарушений, их предупреждению, предотвращению возможного причинения вреда жизни, здоровью граждан, а также по привлечению лиц, допустивших выявленные нарушения, к ответственности.
4. Руководителям подведомственных учреждений здравоохранения Минздрава КБР:
4.1. Утвердить Положение по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, оказываемой во вверенных организациях здравоохранения, согласно требованиям, установленным законодательством РФ и иными нормативными актами в рамках полномочий.
4.2. Осуществлять плановый и оперативный анализ результатов внутреннего и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, проводимой Минздравом КБР, страховыми медицинскими организациями и другими заинтересованными ведомствами, с разработкой и реализацией корригирующих мероприятий по устранению условий и причин снижения качества медицинской деятельности.
5. Признать утратившим силу Приказы Минздрава КБР от 19.04.2010 № 64-П "О совершенствовании ведомственного контроля качества медицинской помощи в Кабардино-Балкарской Республике", от 5 октября 2011 г. № 261-П "О внесении изменений в Приказ от 19.04.2010 № 64-П "О совершенствовании ведомственного контроля качества медицинской помощи в Кабардино-Балкарской Республике".
6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения и курортов Кабардино-Балкарской Республики З.М. Бгажнокову.

Министр
И.М.ШЕТОВА





Приложение № 1
к Приказу
Министерства здравоохранения и курортов
Кабардино-Балкарской Республики
от 25 сентября 2013 г. № 2-КК

ПОЛОЖЕНИЕ
О ВЕДОМСТВЕННОМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА ПО СОБЛЮДЕНИЮ ПОРЯДКОВ
И СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОРГАНИЗАЦИЯХ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение о системе ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, оказываемой в учреждениях здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики (далее - Положение), разработано в соответствии со ст. 89 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и с Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности", в целях совершенствования ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности и внедрения системы стандартизации в учреждениях здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики.
1.2. Целью осуществления ведомственного контроля качества и безопасности медицинской помощи является обеспечение конституционных прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества. Главными требованиями контроля являются полнота, достоверность, своевременность, однозначность толкования, соответствие медицинской доктрине.
1.3. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы контроля объемов и экспертизы качества и безопасности медицинской деятельности в организациях здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики.
1.4. Объектом контроля качества и безопасности является медицинская помощь - деятельность, направленная на оздоровление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально подготовленными работниками, имеющими на это право в соответствии с действующим законодательством, с целью достижения конкретных результатов и удовлетворенности пациента оказанной медицинской помощью.
1.5. Система ведомственного контроля качества и безопасности медицинской помощи включает следующие элементы:
- координация деятельности медицинских организаций в вопросах контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
- методическое обеспечение деятельности по контролю качества и безопасности медицинской деятельности;
- соблюдение медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
- соблюдение медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
- соблюдение руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности;
- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов организаций здравоохранения;
- экспертиза процесса и результатов оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
- выявление и анализ дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
- проведение корригирующих воздействий по устранению причин и условий снижения качества медицинской помощи;
- контроль за реализацией управленческих решений и оценка их результативности.

2. Организация и порядок проведения ведомственного контроля
качества и безопасности медицинской помощи

2.1. Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской помощи осуществляется уполномоченными лицами Министерства здравоохранения и курортов Кабардино-Балкарской Республики. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться научные и иные организации, ученые и специалисты, за исключением лиц, состоящих с подведомственным органом или организацией в трудовых или иных договорных отношениях, обеспечив выполнение ст. 13 "Соблюдение врачебной тайны" Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
2.2. Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской помощи осуществляется посредством:
- проведения проверок соблюдения медицинскими организациями Порядков оказания медицинской помощи и Стандартов медицинской помощи;
- проведения проверок соблюдения медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации;
- проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.
2.3. Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской помощи осуществляется в формах:
2.3.1 проверки организации контроля качества и безопасности медицинской помощи в медицинских организациях и его эффективности, в том числе и по предоставляемым ежеквартально из медицинских организаций отчетам;
2.3.2. проверки соблюдения выполнения нормативных правовых актов Российской Федерации и Кабардино-Балкарской Республики, регламентирующих вопросы контроля качества и безопасности медицинской деятельности, проводимой при осуществлении:
- плановых проверок качества и безопасности медицинской деятельности в подведомственных медицинских организациях;
- внеплановых проверок качества и безопасности медицинской деятельности в случаях обращений физических и юридических лиц по вопросам ненадлежащего качества оказания медицинской помощи в подведомственных медицинских организациях.
2.4. Плановые проверки в отношении подведомственного органа или организации осуществляются не чаще чем один раз в год. Мероприятия по осуществлению ведомственного контроля проводятся в соответствии с планом работы органов исполнительной власти. О проведении плановой проверки подведомственные органы или организации уведомляются путем направления копии приказа о проведении проверки не позднее чем за три рабочих дня до начала ее проведения.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится методом случайной выборки, по тематически однородной совокупности случаев для оценки характера, частоты и причин нарушений прав граждан на своевременное получение медицинской помощи установленной Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования одного вида или в одних условиях.
Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:
а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;
б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.
Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:
а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;
б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.
Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания медицинской помощи пациенту (далее - очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по его обращению или законного представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.
Специалистом-экспертом по контролю качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения.
На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.
2.5. Внеплановые проверки осуществляются в следующих случаях:
- поступление в орган исполнительной власти обращений граждан, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей с жалобами на нарушение прав и законных интересов подведомственными органами и организациями;
- в целях контроля исполнения ранее выданных поручений либо предписаний;
- в целях проверки представленных подведомственными органами и организациями статистической отчетности или данных мониторинга;
- наличия приказа руководителя органа исполнительной власти, изданного в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации либо на основании требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям;
- несоответствия показателей деятельности подведомственного органа или организации установленным целевым показателям деятельности;
- невыполнения подведомственным органом или организацией установленных объемов государственного задания по оказанию медицинской помощи.
2.6. Документарные проверки проводятся путем анализа документов представленными подведомственными органами и организациями, в том числе статистической отчетности и данных мониторинга.
2.7. Проверки при осуществлении ведомственного контроля по объему подразделяются на целевые и комплексные.
2.7.1. Целевые проверки проводятся в рамках рассмотрения конкретного случая оказания (неоказания) гражданину медицинской помощи, обращения, жалобы, факта, отдельных показателей деятельности подведомственного органа или организации.
2.7.2. Комплексные проверки проводятся в целях исследования совокупности показателей, случаев, обращений, жалоб, фактов, обобщенных по однородному признаку, а также деятельности подведомственного органа или организации в целом.
2.8. При проведении проверок срок проведения каждого вида проверки, предусмотренного настоящим Порядком, не должен превышать двадцать рабочих дней.
В исключительных случаях, связанных с необходимостью проведения сложных и (или) длительных исследований, экспертиз, анализов, оценок на основании мотивированных предложений должностных лиц, проводящих проверку, срок проведения проверки может быть продлен руководителем органа исполнительной власти или его заместителем, но не более чем на двадцать рабочих дней.

Срок проведения каждой из проверок, предусмотренных настоящим Порядком, в отношении подведомственного органа или организации, осуществляющего свою деятельность на территориях нескольких субъектов Российской Федерации, устанавливается отдельно по каждому филиалу, представительству, обособленному структурному подразделению, при этом общий срок проведения проверки не должен превышать шестьдесят рабочих дней.
2.9. По результатам мероприятий по контролю должностным лицом (лицами) Министерства, осуществляющим(и) проверку, составляется акт проверки, который оформляется непосредственно после ее завершения в двух экземплярах, один из которых с копиями приложений направляется в подведомственный орган или организацию либо вручается руководителю или уполномоченному представителю указанного органа или организации под расписку об ознакомлении либо об отказе в ознакомлении с актом проверки.
3. К акту проверки прилагаются протоколы или заключения по результатам проведенных исследований, экспертиз, анализов, оценок, объяснения работников проверяемого органа или организации, на которых возлагается ответственность за выявленные нарушения, предписания об устранении выявленных нарушений и иные связанные с результатами проверки документы или их копии.





Приложение № 2
к Приказу
Министерства здравоохранения и курортов
Кабардино-Балкарской Республики
от 25 сентября 2013 г. № 2-КК

ПОЛОЖЕНИЕ
О СИСТЕМЕ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В ОРГАНИЗАЦИЯХ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Цели внутреннего контроля. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Кабардино-Балкарской Республики, на основе порядков и стандартов медицинской помощи, установленных требований к оказанию медицинской помощи, а также требований, предъявляемых к медицинской помощи в медицинской практике, с учетом современного уровня развития медицинской науки и медицинских технологий.
Задачи контроля. Задачами контроля качества и безопасности медицинской помощи являются:
проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам;
выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье конкретных пациентов;
регистрация результатов проведенного контроля качества медицинской помощи;
оценка выводов о качестве медицинской помощи, сделанных на нижестоящих уровнях контроля;
оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов организации здравоохранения;
оценка организационных технологий оказания медицинской помощи;
изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью;
анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей качества медицинской помощи в организации здравоохранения;
подготовка предложений для руководителя организации здравоохранения, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.
Качество оказанной медицинской помощи оценивается на основе изучения его характеристик: своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степени достижения запланированного результата.
Итоги проведенного контроля. По итогам проведенного контроля качества медицинской помощи организацией здравоохранения разрабатываются и реализуются мероприятия по управлению качеством медицинской помощи:
принятие руководителем учреждения здравоохранения (или заместителем руководителя учреждения здравоохранения) управленческих решений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;
предупреждение и устранение выявленных дефектов, в том числе применение взысканий к лицам, допустившим некачественное оказание медицинской помощи застрахованному населению в учреждении здравоохранения и статистический учет нарушений;
планирование мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;
осуществление контроля за реализацией принятых управленческих решений или выполнением плана мероприятий.

Порядок
организации и проведения внутреннего контроля
качества и безопасности медицинской помощи

В соответствии со ст. 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" организациями государственной системы здравоохранения должен осуществляться внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций.

1. Организация системы управления качеством
медицинской помощи и ее задачи:

В организации здравоохранения разрабатывается внутреннее положение о контроле качества медицинской помощи, регламентирующее с учетом структуры, штатного расписания и специфики деятельности организации здравоохранения:
уровни контроля качества медицинской помощи, функционирующие в организации здравоохранения;
перечень подразделений (отделений, должностей медицинских работников) организации здравоохранения, обязанности по контролю качества медицинской помощи, в отношении которых закреплены за конкретными ответственными за проведение контроля;
объемы проведения контроля качества медицинской помощи на каждом уровне контроля;
случаи, подлежащие контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке;
обязанности ответственного за организацию контроля качества медицинской помощи;
обязанности ответственных за проведение контроля;
порядок регистрации и анализа результатов контроля качества медицинской помощи;
порядок использования результатов проведенного контроля качества медицинской помощи в целях совершенствования качества оказания медицинской помощи;
порядок сбора, анализа и использования показателей для проведения мониторинга качества медицинской помощи, в целях совершенствования качества оказания медицинской помощи;
порядок и периодичность оценки выводов, сделанных на нижестоящих уровнях контроля.
Контроль качества медицинской помощи проводится по законченным случаям путем изучения медицинской документации (медицинской карты амбулаторного больного, медицинской карты стационарного больного, карты вызова скорой медицинской помощи, иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае). Экспертному контролю выборочно подлежат незаконченные случаи (очная экспертиза) с проведением экспертизы качества медицинской помощи, при необходимости - с проведением осмотра пациента.
Организацией здравоохранения обеспечивается прохождение ответственными за проведение контроля из числа заместителей руководителя тематического повышения квалификации по контролю качества медицинской помощи с установленной периодичностью.
Ответственные за проведение контроля отвечают за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении контроля качества медицинской помощи в соответствии с Трудовым кодексом РФ и должностными инструкциями.
Проведение контроля качества медицинской помощи конкретному пациенту предусматривает оценку ее соответствия стандартам медицинской помощи, протоколам ведения больных, зарегистрированным медицинским технологиям, установленным или обычно предъявляемым в медицинской практике требованиям к проведению диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических мероприятий, проведению медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования, оформлению медицинской документации с учетом современного уровня развития медицинской науки, медицинских технологий и клинических особенностей каждого конкретного случая оказания медицинской помощи.
При проведении контроля качества медицинской помощи ответственные за проведение контроля руководствуются: порядками, федеральными стандартами медицинской помощи, протоколами ведения больных, другими нормативными правовыми документами, клиническими рекомендациями, формулярными статьями и другими источниками доказательной медицинской практики.
Контроль качества медицинской помощи проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи с учетом его клинических особенностей: сбор жалоб и анамнеза; проведение диагностических мероприятий; оформление диагноза; проведение лечебных мероприятий; проведение профилактических мероприятий; проведение медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования; оформление медицинской документации.
Результаты проверки каждого случая оказания медицинской помощи регистрируются в журналах контроля качества медицинской помощи, которые ведутся каждым ответственным за проведение контроля на первом и втором уровнях контроля.
Учет результатов контроля качества медицинской помощи, проведенного ВК (третий уровень), оформляется в учетной форме № 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения".
В случаях выявления дефектов медицинской помощи или некачественно оказанной медицинской помощи информация о результатах проведенного контроля качества медицинской помощи доводится до сведения медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь в конкретном проверенном случае, при необходимости - под роспись.
Ответственными за проведение контроля по результатам контроля качества медицинской помощи незамедлительно принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи, в случаях, если принятие вышеназванных мер находится в пределах их полномочий. В иных случаях предложения доводятся до руководителя организации здравоохранения.
В случаях, требующих проведения детальной экспертной оценки (например, в случаях летальных исходов, ятрогенных осложнений, жалоб пациентов и других), результаты проведенного контроля качества медицинской помощи могут быть оформлены на отдельном листе с регистрацией в журнале контроля качества медицинской помощи.
Результаты проведенного контроля качества медицинской помощи учитываются в организации здравоохранения в форме отчетов ежемесячно и по итогам прошедшего года на каждом уровне контроля качества медицинской помощи и по организации здравоохранения в целом.
Учет результатов проведенного контроля качества медицинской помощи может осуществляться в организации здравоохранения в электронном виде, с ежемесячной распечаткой и заверением подписью ответственного за проведение контроля.
По результатам проведенного контроля качества медицинской помощи в организации здравоохранения планируются и реализуются направленные на устранение причин, вызвавших возникновение дефектов медицинской помощи, на повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи мероприятия:
организационные - проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и др.;
образовательные - проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение медицинских работников современной медицинской литературой (в том числе через "Интернет") и др.;
дисциплинарные - принятие дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом РФ и должностными инструкциями работников; экономические - применение материальных взысканий;
по совершенствованию материально-технической базы, информатизации организации здравоохранения;
по совершенствованию укомплектованности организации здравоохранения медицинскими работниками.
Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством медицинской помощи обеспечивается руководителем учреждения здравоохранения или работниками, назначенными приказом руководителя учреждения здравоохранения.
В целях обеспечения динамического контроля за результатами деятельности учреждения здравоохранения (или ее подразделений) по итогам прошедшего квартала в учреждение здравоохранения рассчитываются и анализируются показатели мониторинга качества медицинской помощи, отражающие объемы, доступность, качество и эффективность оказываемой медицинской помощи.
По результатам анализа мониторинга показателей качества медицинской помощи, при отклонении показателей от целевых значений, или при выявлении отрицательной динамики показателей в организации здравоохранения разрабатываются и проводятся мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших снижение качества, доступности или эффективности оказываемой медицинской помощи.
Результаты внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности сопоставляются с данными ведомственного и вневедомственного контроля качества, обсуждаются на оперативных совещаниях, заседаниях больничного совета, ВК, подкомиссии ВК по качеству в целях разработки и принятия необходимых корректирующих мер в области обеспечения качества и эффективности оказания медицинской помощи.
Обеспечение организациями здравоохранения внутреннего контроля качества медицинской помощи контролируется в пределах имеющихся полномочий Министерством здравоохранения и курортов Кабардино-Балкарской Республики и Управлением Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Кабардино-Балкарской Республики.

2. Организация деятельности по внутреннему контролю качества
и экспертизе медицинской помощи в медицинском учреждении

Внутренний контроль качества медицинской помощи (КМП) осуществляется:
1. Лечащим врачом (самоконтроль).
1.1. При анализе медицинской документации и личного осмотра лечащий врач исключает дефекты, наличие которых способствует снижению качества медицинской помощи и своевременно проводит корректировку лечебно-диагностических мероприятий. При оказании медицинской помощи лечащим врачом необходимо строгое соблюдение требований действующего законодательства и стандартов медицинской помощи.
Внутренний контроль качества медицинской помощи и экспертиза конкретного клинического случая осуществляются на следующих уровнях:
уровень 1 - заведующего отделением (подразделением);
уровень 2 - заместителей руководителя ЛПУ;
уровень 3 - врачебной комиссии учреждения.
2. Медицинскими работниками, назначенными приказом руководителя организации здравоохранения, ответственными за проведение контроля качества медицинской помощи:
2.1. Уровень 1. Заведующими стационарными подразделениями осуществляется постоянный контроль за исполнением лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса, проводится экспертная оценка качества оказания медицинской помощи пациентам на разных сроках лечения с обязательным личным осмотром пациента и записью в первичных медицинских документах, а также осуществляется экспертная оценка медицинской документации по завершении лечебно-диагностического процесса в отношении конкретного больного или при переводе его на другой этап лечения.
Заведующий стационарным подразделением, руководствуясь действующими стандартами и настоящим Положением, определяет и регистрирует (фиксирует) уровень качества лечения (далее - УКЛ) каждого больного в Карте экспертной оценки качества, закончившего лечение, с указанием диагноза по международной классификации болезней (далее - МКБ).
Оценка качества медицинской помощи конкретному пациенту на уровне заведующего стационарным отделением осуществляется в 100% случаев для своевременной коррекции лечебно-диагностического процесса при совместных осмотрах с лечащими врачами и оформлением осмотра в первичной медицинской документации.
Ежеквартально заведующий отделением представляет информацию о результатах проведенной экспертизы качества медицинской помощи председателю врачебной комиссии медицинской организации.
Экспертиза процесса оказания медицинской помощи по медицинской документации проводится по законченным в данном подразделении случаям. При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.
Заведующими поликлиническими отделениями определяется уровень качества лечения в процессе наблюдения за пациентом, диспансеризации по соответствию набора стандартных показателей для каждой нозологической формы, заложенных в стандартах медицинской помощи, фактическое исполнение; оценивается состояние здоровья прикрепленного населения в зависимости от результатов экспертной оценки КМП. При этом могут использоваться любые формы контроля: личный осмотр пациента, изучение медицинской карты амбулаторного больного, контрольные или одномоментные комиссии (ВК), посещение больного на дому и т.д. Заведующий амбулаторно-поликлиническим отделением в течение месяца обязан провести контроль не менее 30% законченных и 10% незаконченных случаев, в том числе случаев выписки лекарственных средств льготным категориям граждан, с оформлением результатов в "Карте внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности" (согласно приложению № 3 настоящего Приказа).
2.2. Уровень 2. Заместителем руководителя организации здравоохранения оценивается уровень качества оценки проведенным заведующими отделениями, оказанной или оказываемой медицинской деятельности медперсоналом учреждения. Для повышения профессионального уровня экспертизы, проведения экспертиз в сложных клинических случаях, к экспертизе второго уровня привлекаются (по согласованию) заведующие клиническими кафедрами и их профессорско-преподавательский состав, работники медицинских научно-исследовательских институтов, работники других организаций здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики.
Результаты экспертизы КМП по законченному случаю при наличии дефектов регистрируются в Карте экспертной оценке, содержащей формализованное описание дефектов и ошибок, т.е. отражающее фактическое исполнение Стандарта оказания медицинской помощи, их возможных последствий. Учет случаев экспертного контроля качества 2 уровня ведется в "Журнале контроля качества медицинской деятельности" (при автоматизированной обработке информации КЭР возможно ведение как единого журнала по форме № 035/у-02, так и отдельных журналов по каждому виду экспертиз "Журнал внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности") (приложение № 5 данного Приказа).
Минимальные объемы проведения контроля качества и безопасности медицинской деятельности сверх случаев, подлежащих контролю в обязательном порядке для заместителей руководителя медицинской организации по клинико-экспертной работе, лечебной работе, медицинской части, амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи, а также с иными наименованиями должностей - не менее 30% - 50% от объемов второго уровня в течение квартала для своевременной коррекции мероприятий по улучшению качества медицинской помощи, принятия административных решений и 10% незаконченных случаев (в том числе случаев выписки лекарственных средств льготным категориям граждан), с оформлением результатов в журнале формы № 035/у-02.
Случаи, подлежащие контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке, отбираются для проверки и проверяются в первую очередь. Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми проверке.
Отбор случаев для проведения проверки осуществляется с охватом всех подразделений (отделений, должностей медицинских работников) организации здравоохранения, в соответствии с закреплением обязанностей по контролю качества медицинской помощи за конкретными лицами, ответственными за проведение контроля. В случае необходимости может быть проведена проверка совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку.
В обязательном порядке контролю качества медицинской помощи подлежат следующие случаи:
в амбулаторно-поликлинических подразделениях случаи:
- летальных исходов в детском возрасте и лиц трудоспособного возраста;
- летальных исходов на дому от управляемых причин;
- сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
- заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 30% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи (использовать рекомендации "Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10 от 18.08.2000, утвержденным Фондом социального страхования РФ и Минздравом РФ)";
- повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи
- расхождений диагнозов поликлиники и стационара;
- расхождений диагнозов поликлиники и патологоанатомических диагнозов;
- первичного выявления запущенных онкологических заболеваний;
- сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;
- необоснованных отказов в оказании амбулаторно-поликлинической помощи;
- при проверках которых, контролирующими органами и организациями (Министерство здравоохранения и курортов Кабардино-Балкарской Республики, Управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Кабардино-Балкарской Республике и др.) были выявлены дефекты медицинской помощи;
в стационарных подразделениях случаи:
- летальных исходов;
- сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
- повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение 90 дней - при повторной госпитализации, если госпитализация не была ранее запланирована;
- заболеваний со значительно (более 50% от средних) удлиненными сроками лечения; превышения стандарта длительности пребывания, в т.ч. до- или послеоперационного периода;
- расхождений заключительных клинических и патологоанатомических диагнозов;
- расхождений дооперационных и послеоперационных диагнозов;
- сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;
- госпитализации больных на непрофильную койку;
- назначения медикаментов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;
- полипрагмазии;
- превышения медико-экономических стандартов;
- необоснованных отказов в госпитализации;
- отклонения от среднего времени пребывания в стационаре по нозологии клинико-статистических групп (КСГ);
- осложнения или вреда, нанесенного здоровью пациента, возникших вследствие бездействия (действия) персонала;
- при проверках которых контролирующими органами и организациями (Министерство здравоохранения и курортов Кабардино-Балкарской Республики, Управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Кабардино-Балкарской Республике и др.) были выявлены дефекты медицинской помощи.
2.3. Уровень 3. Врачебная комиссия создается на основании приказа руководителя медицинской организации. Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации определяет цели создания, правила деятельности и функции врачебной комиссии медицинской организации и руководствуется Приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации".
На 2 и 3 уровнях оценки проведения экспертиз в случае выявления дефектов медицинской помощи после записи об итоговой оценке рекомендуется ставить подписи проверяющего и медицинского работника, оказывавшего медицинскую помощь.
Объемы работы врачебной комиссии организации здравоохранения (далее - ВК) по проведению контроля качества медицинской помощи определяются функциями в обеспечении контроля качества медицинской помощи, возложенными на ВК действующими нормативными правовыми документами РФ, Министерством здравоохранения и курортов Кабардино-Балкарской Республики и распорядительными документами организации здравоохранения.
Результаты заключения ВК оформляются в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного, в "Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения" у.ф. 035/у-02 и подписываются тремя членами комиссии.
В целях своевременного устранения причин дефектов медицинской помощи и обеспечения эффективной обратной связи с исполнителями медицинских услуг рекомендуется обеспечивать проведение контроля качества медицинской помощи ВК путем расчета показателя качества по частоте расхождения диагнозов подразделений первого и второго уровней (число случаев расхождения диагнозов подразделений первого и второго уровней / число больных, направленных в подразделения второго уровня) x 100%. Объем проведения контроля качества врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации определяется приказом руководителя медицинской организации.
Из случаев, подлежащих контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке, врачебной комиссией организации здравоохранения (или подкомиссией врачебной комиссии) рассматриваются случаи:
сложные и конфликтные случаи, требующие комиссионного рассмотрения и принятия решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации или санаторно-курортного лечения граждан;
случаи, сопровождающиеся обращениями (жалобами) пациентов или их законных представителей по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи в организации здравоохранения;
случаи смерти пациентов в целях выявления причины смерти, а также разработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности организации здравоохранения и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента;
случаи заболеваемости внутрибольничными инфекциями в целях разработки и реализации мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями;
иные случаи в соответствии с положением о деятельности врачебной комиссии (или подкомиссии врачебной комиссии) организации здравоохранения.

3. Организация контроля назначения и выписывания
лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения
и специализированных продуктов лечебного питания

1. Задачей контроля обоснованности назначения и правил выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания является контроль соблюдения требований действующего законодательства по данному виду работы.
2. Контроль обоснованности назначения и правил выписывания лекарственных препаратов осуществляется в соответствии с распоряжением руководителя организации о назначении ответственного за данный вид работы лица (лиц) и утвержденным в организации Положением, регламентирующим данный вид работы.
3. Обязательному контролю на первом уровне подлежат 10 - 15% случаев выписки льготных рецептов ежемесячно.
Обязательному контролю на втором уровне подлежат 10 - 15% случаев выписки льготных рецептов ежеквартально и 100% всех претензий граждан по вопросам лекарственного обеспечения.
4. Обязательному контролю на третьем уровне (врачебная комиссия) подлежат случаи назначения гражданам лекарственных препаратов:
а) разрешенных к медицинскому применению при оказании стационарной медицинской помощи, но не входящих в Стандарты медицинской помощи и территориальный Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной, стационарозамещающей (за исключением стационаров на дому) и скорой медицинской помощи населению Кабардино-Балкарской Республики, применяемых в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Кабардино-Балкарской Республики бесплатной медицинской помощи;
б) входящих в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 № 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации", анаболических гормонов, иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, при оказании амбулаторно-поликлинической помощи;
в) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи гражданам, имеющим право на получение лекарственных препаратов бесплатно и со скидкой при назначении пяти и более лекарственных препаратов одномоментно и свыше десяти в течение одного месяца;
г) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи и назначении специальных препаратов при отсутствии врачей-специалистов:
- наркотических и противоопухолевых препаратов (онкологическим/гематологическим больным) при отсутствии рекомендаций онколога и/или гематолога, нефролога, ревматолога и др.;
- иммуномодуляторов - при отсутствии рекомендаций гематолога и/или онколога (после проведения лучевой и/или химиотерапии, пересадки костного мозга), иммунолога (больным СПИДом или другими тяжелыми нарушениями иммунитета), трансплантолога (после пересадки органов и тканей), ревматолога, иных специалистов;
- противотуберкулезных - при отсутствии рекомендаций фтизиатра;
- противодиабетических и прочих лекарственных средств, влияющих на эндокринную систему - при отсутствии рекомендаций эндокринолога;
д) разрешенных к медицинскому применению, но не входящих в Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденный Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
е) разрешенных к медицинскому применению, но не входящих в Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых бесплатно при амбулаторном лечении населению Кабардино-Балкарской Республики (региональная льгота).
5. При осуществлении контроля качества лекарственного обеспечения проверяются:
- качество ведения учетной документации в соответствии с требованиями Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг";
- медицинской карты амбулаторного больного (ф. 025/у-04), истории развития ребенка (ф. 112/у), паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (ф. 030П/у), сведения о лекарственных препаратах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (ф. 030-Р/у);
- хранение и выдача рецептурных бланков;
- качество и своевременность определения потребности в необходимых лекарственных препаратах, выписываемые врачами (фельдшерами);
- соответствие назначенного лечения: стандартам оказания медицинской помощи, Перечню лекарственных препаратов, отпускаемых отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденному Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Перечню лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых бесплатно при амбулаторном лечении населению Кабардино-Балкарской Республики (региональная льгота);
- количество одновременно выписываемых лекарственных препаратов и фармако-экономическую обоснованность их назначений;
- соответствие правил назначения и выписки лекарственных средств требованиям Приказа Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания", требованиям иных действующих нормативных актов, регламентирующих данный вид работы;
- обоснованность выписки лекарственных препаратов, назначенных вне стандартов оказания медицинской помощи и/или вне Перечня лекарственных препаратов, отпускаемых отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, вне Перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых бесплатно при амбулаторном лечении населению Кабардино-Балкарской Республики (региональная льгота), при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также индивидуальной непереносимости лекарственных средств;
- выполнение правил синонимической замены при назначении лекарственных препаратов в случаях отсутствия в аптечном учреждении (организации) лекарственных препаратов, включенных в Стандарты медицинской помощи.





Приложение № 3
к Приказу
Министерства здравоохранения и курортов
Кабардино-Балкарской Республики
от 25 сентября 2013 г. № 2-КК

МЕТОДИКА
ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Проведение контроля качества медицинской помощи конкретному пациенту предусматривает оценку ее соответствия стандартам медицинской помощи, протоколам ведения больных, иным установленным или обычно предъявляемым в медицинской практике требованиям к проведению диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических мероприятий, проведению медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования, оформлению медицинской документации с учетом современного уровня развития медицинской науки и клинических особенностей каждого конкретного случая оказания медицинской помощи.
При проведении проверки соблюдения медицинскими организациями стандартов медицинской помощи оцениваются:
1) соблюдение выполнения медицинских услуг в зависимости от усредненных показателей частоты и кратности их применения, обоснованность назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту менее 1,0, полнота выполнения услуг с усредненной частотой 1,0;
2) обоснованность и полнота назначения лекарственных препаратов, компонентов крови;
3) обоснованность и полнота назначения имплантируемых в организм человека медицинских изделий;
4) обоснованность и полнота назначения видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
иные положения, исходя из особенностей заболевания (состояния).
Контроль качества медицинской помощи проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи с учетом его клинических особенностей и профильности (специализации) учреждения: сбор жалоб и анамнеза; проведение диагностических мероприятий; оформление диагноза; проведение лечебных мероприятий; проведение профилактических мероприятий; проведение медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования; оформление медицинской документации.

"Карта внутреннего контроля качества и безопасности
медицинской деятельности"

1. ____________________________________________________________________
Медицинская организация _______________________________________________
отделение______________________________________________________________
2. Ф.И.О. больного ___________________________________________________
3. Дата рождения ______________________________________________________
№ полиса
года
Срок лечения с __________ по ___________
№ медицинской карты стационарного больного
4. Клинический диагноз
Шифр МКБ __________________________________
Сопутствующий (клинически значимый) диагноз
Патологоанатомический диагноз


Уровень качества
медицинской помощи

баллы Заведующий Заместитель примечание
отделением главного
врача

1. Описание жалоб и
анамнеза:
1.1. в полном объеме 1
1.2. не в полном объеме 0,5
1.3. отсутствует 0

2. Объективный осмотр:
2.1. в полном объеме 1
2.2. не в полном объеме 0,5
2.3. отсутствует 0

3. Диагностические
мероприятия по основному
и сопутствующему
(клинически значимому)
заболеваниям:
3.1. проведены своевременно, 1
в полном объеме,
соответствуют стандарту
медицинской помощи
3.2. проведены своевременно, 0,5
но не соответствуют
стандарту медицинской
помощи, что не повлияло на
исход заболевания
3.3. проведены 0
несвоевременно, не
соответствуют стандарту
медицинской помощи, что
повлияло на исход
заболевания

4. Оформление диагноза
основного и сопутствующего
(клинически значимого)
заболеваний:
4.1. выставлен своевременно, 1
обоснованно, в соответствии
с клинико-функциональной
характеристикой
4.2. выставлен 0,5
несвоевременно,
обоснованно, в соответствии
с клинико-функциональной
характеристикой, что не
повлияло на исход
заболевания
4.3. выставлен 0
несвоевременно,
необоснованно, что
негативно повлияло на
исход заболевания

5. Лечебно-профилактические
мероприятия, медицинская
реабилитация:
5.1. проведены своевременно, 1
оптимально, соответствуют
стандарту медицинской помощи
5.2. не соответствует 0,5
стандарту медицинской
помощи, что не повлияло
на исход заболевания
5.3. не соответствуют 0
стандарту медицинской
помощи, что негативно
повлияло на исход
заболевания

6. Оперативное лечение
6.1. выполнено своевременно, 1
оптимально, в соответствии
со стандартом медицинской
помощи, с медицинской
технологией
6.2. выполнено своевременно, 0,5
оптимально, но имеются
дефекты, не повлиявшие на
исход заболевания
6.3. выполнено 0
несвоевременно, с
дефектами, повлиявшими
на исход заболевания
(организационные,
тактические, инфекционные
осложнения, др.)

7. Анестезиологическое
пособие:
7.1. выполнено оптимально,
риск минимизирован
7.2. выполнено оптимально, 1
риск не минимизирован, что
не повлияло на исход
заболевания
7.3. технологии не 0,50
соблюдены, риск не
минимизирован, что повлияло
на исход заболевания

8. Реанимационные
мероприятия:
8.1. отсутствие дефектов 1
8.2. дефекты, не повлияли 0,5
на исход заболевания
8.2. дефекты, повлиявшие 0
на исход заболевания

9. Медицинская экспертиза,
медицинское
освидетельствование:
9.1. своевременно, в полном 1
объеме
9.2. своевременно, но не в 0,5
полном объеме
(отсутствуют рекомендации
по трудоустройству,
рекомендации при выписке,
экспертный анамнез, др.)
9.3. несвоевременно, не в 0
полном объеме, целевой
результат не достигнут

10. Сроки оказания
медицинской помощи:
10.1. соответствуют 1
стандарту медицинской
помощи (обоснованно
занижены или завышены)
10.2. необоснованно 0,5
занижены или завышены,
что не повлияло на исход
заболевания
10.3. не соответствуют 0
стандарту медицинской
помощи, что повлияло на
исход заболевания

11. Госпитализация (в
дневной стационар
поликлиники, стационар на
дому)
11.1. обоснованно, 1
соответствует профилю
медицинской деятельности
11.2. обоснованно, но не 0,50
соответствует профилю
медицинской деятельности
11.3. необоснованно, не
соответствует профилю
медицинской деятельности

12. Преемственность,
этапность:
12.1. соблюдены в полном 1
объеме
12.2. соблюдены в не 0,5
полном объеме, что не
повлияло на исход
заболевания
12.3. соблюдены в не 0
полном объеме, что
повлияло на исход
заболевания

13. Результат лечения:
13.1. результат достигнут - 1
выздоровление, улучшение
13.2. результат достигнут 0,5
частично - без изменений
13.3. результат не 0
достигнут
- ухудшение, летальный
исход при ненадлежащем
оказании
медицинской помощи

14. Оформление
медицинской
документации:
14.1. удовлетворительное, 1
в полном объеме
14.2. не в полном объеме, 0,5
имеются отдельные
дефекты
14.3. неудовлетворительное, 0
отсутствует

15. Удовлетворенность
пациента оказанием
медицинской помощи
15.1. удовлетворен 1
15.2. удовлетворен частично 0,5
15.3. неудовлетворен 0

итого

Уровень качества лечения Средний Средний Средний балл
балл балл

ХОРОШО (качественно 1 - 0,8
оказанная медицинская
помощь)

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО 0,7 -
(качественно оказанная 0,6
медицинская помощь,
сопровождавшаяся единичными
дефектами оказания
медицинской помощи, которые
не привели к ухудшению
состояния здоровья
пациента)

НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО 0,5 - 0
некачественно оказанная
медицинская помощь)

Оценка работы 1 - 0,6
заведующего отделением - 0,5 - 0
проводится заместителем
главного врача медицинской
организации
УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО
НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО


В каждом случае контроля качества рассчитывается уровень качества медицинской помощи (средний балл анализируемых показателей).
Характеристика дефектов и их влияние на результат оказания медицинской помощи
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности проводил:

должность подпись, дата Ф.И.О.

С результатами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности ознакомлен:

должность подпись, дата Ф.И.О.





Приложение № 4
к Приказу
Министерства здравоохранения и курортов
Кабардино-Балкарской Республики
от 25 сентября 2013 г. № 2-КК

КАРТА КОНТРОЛЯ
СОБЛЮДЕНИЯ БЕЗОПАСНЫХ УСЛОВИЙ ТРУДА, ТРЕБОВАНИЙ ПО
БЕЗОПАСНОМУ ПРИМЕНЕНИЮ И ЭКСПЛУАТАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

1. __________________________________ Медицинская организация
2. __________________________________ Структурное подразделение
3. __________________________________ Зав. структурным подразделением


Баллы Коэффициент
качества

1. Соблюдение требований охраны труда: 1
1.1. соответствует 0,5
1.2. соответствует не в полном объеме 0
1.3. не соответствует

2. Соблюдение требований по безопасному применению
и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации:
2.1. соответствует 1
2.2. соответствует не в полном объеме 0,5
2.3. не соответствует 0

3. Обучение работников безопасным методам и
приемам применения и эксплуатации медицинских
изделий:
3.1. проведено в соответствии с графиком обучения 1
3.2. проводится, но график обучения не соблюдается 0,5
3.3. обучение не проводится, график обучения 0
отсутствует

4. Состояние помещений, в которых хранятся
лекарственные препараты, медицинские изделия или
проводится их уничтожение (утилизация):
4.1. соответствует нормативным требованиям 1
4.2. соответствует нормативным требованиям не в 0,5
полном объеме
4.3. не соответствует нормативным требованиям 0

5. Соблюдение требований по безопасности
использования медицинских изделий,
предусмотренных документацией производителя:
5.1. соответствует требованиям 1
5.2. соответствует требованиям не в полном объеме 0,5
5.3. не соответствует требованиям 0

6. Соблюдение требований к утилизации
(уничтожению) медицинских изделий,
предусмотренных технической и эксплуатационной
документацией производителя:
6.1. соответствует требованиям 1
6.2. соответствует требованиям не в полном объеме 0,5
6.3. не соответствует требованиям 0

7. Выполнение правил в сфере обращения
медицинских изделий:
7.1. соответствует требованиям 1
7.2. соответствует требованиям не в полном объеме 0,5
7.3. не соответствует требованиям 0

8. Информирование о побочных действиях, не
указанных в инструкции по применению или
руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о
нежелательных реакциях при его применении, об
особенностях взаимодействия медицинских изделий
между собой, о фактах и об обстоятельствах,
создающих угрозу жизни и здоровью граждан и
медицинских работников при применении и
эксплуатации медицинских изделий:
8.1. информирование своевременно, в полном объеме 1
8.2. информирование своевременно, не в полном 0,5
объеме
8.3. информирование отсутствует 0

Итого Средний Средний
балл балл

Коэффициент качества

Хорошо 1 - 0,8

Удовлетворительно 0,7 - 0,6

Неудовлетворительно 0,5 - 0


Внутренний контроль безопасности медицинской деятельности проводится ответственным работником медицинской организации, назначенным приказом главного врача медицинской организации.
Внутренний контроль безопасности медицинской деятельности проводил:

должность подпись, дата Ф.И.О.

С результатами внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности ознакомлен:

должность подпись, дата Ф.И.О.





Приложение № 5
к Приказу
Министерства здравоохранения и курортов
Кабардино-Балкарской Республики
от 25 сентября 2013 г. № 2-КК

ФОРМА
"ЖУРНАЛА ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"


№ Проверяемый Структурное Количество Количество случаев оказания медицинской Уровень Принятые
п/п период подразделение, проверенных помощи с выявленными дефектами оказания качества управленческие
(месяц), число случаев медицинской помощи лечения решения
дата пролеченных оказания (абс. и %) (коэффициент
проведения больных медицинской качества)
контроля помощи Диагностические Оформление, Лечебно-профилактические Сроки оказания, Оформление
качества мероприятия обоснование мероприятия преемственность медицинской
диагноза этапов документации

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %






Инструкция
по заполнению формы "Журнала внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской деятельности"

1. В 1 графе - указывается порядковый номер внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Нумерация обнуляется с начала каждого календарного года.
2. Во 2 графе - указываются проверяемый период (месяц) и дата проведения контроля качества (число, месяц, год).
3. В 3 графе - указывается наименование структурного подразделения медицинской организации и количество пролеченных больных за проверяемый период (месяц).
4. В 4 графе - указывается абсолютное число случаев оказания медицинской помощи, подвергнутых контролю качества, и процент от общего числа пролеченных больных.
5. В графах с 5 по 9 - указываются выявленные при проведении контроля качества дефекты оказания медицинской помощи (абсолютное число и %):
в 5 графе - указываются дефекты, допущенные при проведении диагностических мероприятий, в том числе при сборе жалоб, анамнеза, объективном осмотре;
в 6 графе - указываются дефекты, допущенные при постановке, формулировке, обосновании диагноза;
в 7 графе - указываются дефекты, допущенные при проведении лечебно-профилактических мероприятий, в том числе, при проведении оперативных вмешательств, оказании анестезиологического пособия, реанимационных мероприятий;
в 8 графе - указываются дефекты по срокам оказания, преемственности и этапности оказания медицинской помощи;
в 9 графе - указывается оценка оформления медицинской документации.
6. В 10 графе дается итоговая оценка качества медицинской помощи с указанием общего среднего балла по структурному подразделению:
качественно оказанная медицинская помощь - УКЛ 1,0 - 0,8;
качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами оказания медицинской помощи, которые не привели к ухудшению состояния здоровья пациента - УКЛ 0,7 - 0,6;
некачественно оказанная медицинская помощь - УКЛ 0,5 - 0.
7. В графе 11 - указываются управленческие решения, принятые ответственным лицом по итогам проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.


------------------------------------------------------------------