МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ
от 29 января 2013 г. № 17-П

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОЙ ФОРМЫ ПАСПОРТА
ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО И КАЗЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

В целях обобщения и анализа материально-технической и лечебной базы, а также кадрового обеспечения государственных бюджетных и казенных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики приказываю:
1. Утвердить Типовую форму паспорта государственного бюджетного и казенного учреждения здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики согласно приложению.
2. Руководителям государственных бюджетных и казенных учреждений здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики представить на электронном и бумажном носителях в ГКУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр" Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики следующие документы:
2.1. заполненный в соответствии с утвержденной настоящим Приказом формой (пункт 1) паспорт учреждения в срок до 3 февраля 2013 года;
2.2. подробный план-схему территории с указанием инженерных сетей, коммуникаций, зданий, сооружений и ландшафта (газон, тротуар, стоянка и т.д.) в срок до 1 марта 2013 года;
2.3. план-схему здания в разрезе по этажам с подробным описанием назначения каждого помещения, названием и указанием расположения основного оборудования и коек в срок до 1 марта 2013 года.
3. Руководителю ГКУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр" Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики представить в Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики сводные сведения:
3.1. паспорта учреждений на бумажном носителе и интерактивном (с защищенным доступом) виде в срок до 10 февраля 2013 года:
3.2. план-схемы территорий и зданий на электронном и бумажном носителях в срок до 5 марта 2013 года.
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра Кабардино-Балкарской Республики Р.Н. Нагаева.

Министр
И.ШЕТОВА





Приложение
Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики
от 29 января 2013 г. № 17-П

ТИПОВАЯ ФОРМА
ПАСПОРТА ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
_______________________________________________
(наименование учреждения)

1. Общие сведения

Наименование государственного
учреждения здравоохранения
(в соответствии с учредительным
документом) - __________________________________________
(полное и сокращенное)
__________________________________________
Учредитель (полное наименование):
Государственный регистрационный
номер ОГРН: _________________________________________
ИНН/КПП: _________________________________________
Вид деятельности по ОКВЭД: _________________________________________
Организационно-правовая
форма/форма собственности: _________________________________________
Код по ОКОПФ: ________________________________________
Код по ОКФС: _________________________________________
Год создания организации: _________________________________________
Дата внесения записи
об ОГРН в ЕГРЮЛ: _________________________________________
Орган, осуществивший
государственную регистрацию: _________________________________________
Юридический адрес: _________________________________________
Фактический адрес: _________________________________________
Код ОКАТО: _________________________________________
Телефон/факс: _________________________________________
Интернет-сайт: _________________________________________
Адрес электронной почты: _________________________________________
Режим работы: _________________________________________
Руководитель
(Ф.И.О. (полностью), должность): _________________________________________
_________________________________________

2. Структура учреждения

2.1. Наименование структурных подразделений

Таблица 1

№ Наименование Мощность
п/п структурного
подразделения всего амбулаторно-поликлинические стационарные
(отделение, центр и (количество посещений) (количество
другое) коек)

1 2 3 4 5

1


2.2. Виды оказываемой медицинской помощи

Таблица 2

№ Виды деятельности, подлежащие Номер Срок окончания лицензии
п/п лицензированию лицензии



1 2 3 4

1






3. Недвижимое имущество

3.1. Земельные участки

Таблица 3

№ Адрес Общая Вид владения Информация о Кадастровый Общая Общая площадь
п/п местонахождения площадь, кв. м (постоянное регистрации номер площадь, территории без учета
(гр. 7 + гр. 8 бессрочное прав на занимаемая площади, занимаемой
9, 10) пользование, земельный зданиями и зданиями и
аренда) <*> участок сооружениями сооружениями (кв. м)
(номер и (кв. м)
дата
регистрации) газон асфальт тротуар

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 0

2 0


--------------------------------
<*> Указать наименование документа и реквизиты в графе 4.

3.2. Здания и сооружения
(с указанием сведений обо всех объектах)

Таблица 4

№ Наименование Год Год ввода в Адрес Стоимость, рублей Срок Вид владения Информация Общая Этажность Год проведения Наличие Наличие плана Фактическое
п/п объекта постройки эксплуатацию фактического фактического (право о площадь ремонта пандусов размещения состояние
(здания, места использования, оперативного регистрации (кв. м) людей с объекта
строения, нахождения балансовая остаточная лет управления, права на текущего капитального ограниченными (находится в
корпуса, аренда) объект возможностями аварийном
отделения) состоянии,
требует
реконструкции,
требует
ремонта
и другое)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1


3.3. Характеристика инженерных коммуникаций

Таблица 5

№ Наименование Лифт (дата Дизельные Площадь Наличие Кровля Фактическое состояние (пригодно для эксплуатации,
п/п объекта ввода в генераторы подвальных котельной требуется ремонт, модернизация, другое),
(здания, эксплуатацию, (дата ввода в помещений (дата ввода в год последнего ремонта
строения, фактическое эксплуатацию, (кв. м) эксплуатацию,
корпуса) состояние) фактическое фактическое площадь тип год Системы системы системы системы системы системы
состояние) состояние, (кв. м) кровли последнего электроснабжения водоснабжения отопления канализации винтеляции газоснабжения
вид топлива, ремонта и освещения (горячей,
тепловая холодной)
мощность)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1


3.4. Проектные нагрузки

Таблица 6

№ Проектные нагрузки
п/п
электроэнергия тепловая отопление вентиляция ГВС вода
(кВт) энергия (Гкал/час) (Гкал/час) (куб. м/час) (куб. м/час)
(Гкал/час)

1 2 3 4 5 6 7

1


3.5. Обеспеченность мерами пожарной
и антитеррористической защищенности

Таблица 7

№ Наименование Наличие Дата Наличие Количество Организация Наличие Наличие Наличие Укомплектованность Наличие
п/п объекта средств монтажа ограждений постов пропускного кнопки автоматической системы первичными источников
пожаротушения пожарной (указать охраны режима тревожной пожарной оповещения средствами наружного
сигнализации какое) сигнализации сигнализация и пожаротушения противопожарного
(КТС) (АПС) с управления водоснабжения
выводом эвакуацией (противопожарных
сигнала на людей водоемов),
пульт пожарной отвечающих
части установленным
требованиям
пожарной
безопасности

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1


4. Оснащение учреждения

4.1. Наличие транспортных средств
(санитарный транспорт)

Таблица 8

№ Наименование Год Срок Стоимость, рублей Цель Фактическое
п/п транспортного выпуска фактического использования состояние
средства, использования, балансовая остаточная объекта
марка лет (пригодна для
использования,
подлежит
списанию,
требуется
ремонт и
другое)

1 3 4 5 6 7 8

1


4.2. Наличие транспортных средств
(прочий, в том числе легковой транспорт)

Таблица 9

№ Наименование Год Срок Стоимость, рублей Цель Фактическое
п/п транспортного выпуска фактического использования состояние
средства, использования, балансовая остаточная объекта
марка лет (пригодна для
использования,
подлежит
списанию,
требуется
ремонт и
другое)

1 3 4 5 6 7 8

1


4.3. Медицинское оборудование

Таблица 10

№ Наименование Количество, штук Год Год ввода в Стоимость, рублей Фактическое Предложение по
п/п оборудования выпуска эксплуатацию состояние использованию
(модель, марка, в Фактическое балансовая остаточная (используется, (необходимо
серийный номер) соответствии наличие требуется для
со ремонт, использования,
стандартом подлежит передать в
оснащения списанию и другие
другое) учреждения)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Наименование отделения



1

2

...

2. Наименование отделения



1

2

...

3. Наименование отделения



1

2

...


5. Основные показатели амбулаторно-поликлинической службы

Количество обслуживаемого населения: ______________________________________
- проживающего на территории обслуживания поликлиники _____________________
- закрепленного, на основании письменного заявления _______________________
- проживающего, на территории обслуживания закрепленной амбулатории _______
___________________________________________________________________________

Таблица 11

№ Наименование Нагрузка на Фактическая Количество Срок ожидания
п/п структурного одну нагрузка на профилактических приема врачом
подразделения врачебную одного посещений узкой
(отделение, должность врача специальности
центр, (норматив)
другое)

1 2 3 4 5 6

1



6. Основные показатели скорой медицинской помощи

Таблица 12

№ Количество бригад Государственное задание Фактическое количество
п/п (вызов) вызовов

1 2 3 4

1


7. Основные показатели неотложной
медицинской помощи

Таблица 13

№ Количество Государственное задание Фактическое Удельный вес
п/п бригад (посещение) количество необоснованных
посещений вызовов

1 2 3 4 5

1



8. Основные показатели стационарной
медицинской помощи

Таблица 14

№ Наименование Государственное Фактическое Удельный Срок ожидания
п/п структурного задание количество вес не госпитализации
подразделения (койко-дней) койко-дней принятых к
оплате
койко-дней
по реестру
оказанных
медицинских
услуг

1 2 3 4 5 6

1



9. Кадровое обеспечение

9.1. Укомплектованность врачами-специалистами

Таблица 15

№ Наименование Число В том числе по Число Укомплектованность, Коэффициент
п/п должности должностей в поликлинике физических лиц % совместительства
целом по (амбулатории) основных
учреждению (без внешних
совместителей)
штатных занятых штатных занятых

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1


9.2. Укомплектованность средним медицинским персоналом

Таблица 16

№ Наименование Число В том числе Число Укомплектованность, Коэффициент
п/п должности должностей в по поликлинике физических лиц % совместительства
целом по (амбулатории) основных
учреждению (без внешних
совместителей)
штатных занятых штатных занятых

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1


9.3. Прочий персонал

Таблица 17

№ Наименование Число В том числе по Число Укомплектованность, Коэффициент
п/п должности должностей в поликлинике физических лиц % совместительства
целом по (амбулатории) основных
учреждению (без внешних
совместителей)
штатных занятых штатных занятых

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1



------------------------------------------------------------------